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人身险公估案例

【案例】客户带病投保?中衡河北分公司查明真相!

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2020/7/20     浏览次数:    

  2020521日,某寿险公司委托中衡保险公估股份有限公司河北分公司调查一起重大疾病理赔案件。


  患者赵先生在202046日,因急性心肌梗死入某市人民医院治疗,并于5月初提交了理赔申请,按照流程若此次患病属实将给予正常赔付。中衡保险公估股份有限公司针对案件真实性及患者赵先生的理赔资格展开了调查。

  通过现有资料了解到赵先生现住河北省某市,户口所在地是河北省的一个县城。根据调查经验,中衡保险公估股份有限公司调查员于2020522日前往患者所在县城人力资源和社会保障局(以下简称社保局),通过出示正常调查手续及与社保局工作人员沟通,调查员顺利获得患者医保报销详细记录。

  按照委托事项,调查员又分别前往当地县城居民患病常去的多家重点医院及体检中心排查,获取病历及电子记录资料。然后到患者现住地市里的多家重点医院及体检中心排查,同样获取住院病历及电子检查或就诊记录资料。

  因此次委托为多点调查,不涉及全案委托,故以上调查完毕,可与寿险公司回复。但中衡保险公估股份有限公司调查员本着案件不分大小,对每一笔调查结果及案件理赔负责任的态度,经过仔细研究患者病历、报销记录、保单抄件及理赔申请书,后又与寿险公司对接老师沟通,发现了如下情况:

  1、患者自述身体状况很好,没有既往史及除本次住院外的其他就诊情况;

  2、患者并未向寿险公司提供除市医院外的其他就诊资料。

  由此可知寿险公司对患者的其他情况并未完全了解,调查员排查到除本次在市医院住院外,患者还在其他市某医院有就诊记录体现,故调查员怀疑患者故意隐瞒,有带病投保迹象。

  遂后调查员将案件疑点告知寿险公司,寿险公司决定全案委托中衡保险公估股份有限公司继续调查处理。接到委托后,调查员前往患者曾就诊的其他市医院调取门诊及住院资料,后又与患者联系,获取面访时机,询问患者患病具体事宜并详细记录、固定证据。几日后,工作人员再次与患者取得联系邀约面谈,在资料完善及证据有效的情况下,患者最终承认未如实告知,确定带病投保,并同意签署放弃索赔协议。

  中衡保险公估股份有限公司以专业的调查能力,高效率的作业方式,对每一笔案件负责的态度,将此案圆满完成,成功的为委托方减少了损失,获得委托方认可的同时也展示了中衡保险公估股份有限公司的专业实力及职业操守。


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